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Il trattamento integrato

 

Il problema del dolore cronico è ben più ampio degli aspetti strettamente fisici e ciò ha evidenti ripercussioni anche sul piano clinico: a fronte della imponente sintomatologia algica non vi è quasi nulla di obiettivo, tranne la contrattura muscolare e la presenza di triggers e tenders points, peraltro anchessi gravati da una forte dose di soggettività, mentre non vi è alcun danno evidente a organi o tessuti. Il malfunzionamento, pur esistente, risiede nelle reti neuronali del sistema nervoso, ed è strettamente collegato alla vita sociale e affettiva del paziente nel suo complesso. E ovvio che in una situazione di questo genere né i farmaci né alcuna cura fisoterapica di per sé potranno essere efficaci, ma solo un approccio globale che tenga conto di tutti gli aspetti che concorrono alla genesi della sindrome potrà avere una possibilità di successo. Inoltre bisognerà tener conto anche degli altri disturbi come stanchezza e disturbi del sonno, e delle sindromi correlate che spesso sono altrettanto invalidanti. 

Si tratta dunque di passare dal modello medico tradizionale a quello psico-bio-sociale che va ad incidere su tutti gli aspetti della vita della persona, e soprattutto sulla sua modalità di percepire e di affrontare il suo disagio: infatti lo stress psicologico si differenzia da quello fisico-chimico in quanto ha bisogno di una mediazione da parte della mente, che valuta la portata della situazione stressante, per cui una stessa condizione stressante per una persona può essere fonte addirittura di una sfida al cambiamento per unaltra (Lazarus, 1999). Per questo motivo un aspetto fondamentale della terapia consiste proprio nel rendere consapevole il paziente dei vissuti emotivi, di come questi incidono sui suoi disturbi e di insegnargli a gestirli diversamente. Infatti se le emozioni negative producono nel corpo un cambiamento chimico negativo, allora una loro migliore gestione e le emozioni positive possono produrre cambiamenti chimici postivi ed è possibile che abbiano un valore terapeutico. Il primo studioso che negli anni 70 fondò un laboratorio di psiconeuroimmmunologia basato su questi concetto fu Cousins, giornalista, affetto da spondilite anchilosante, che guarì senza farmaci, senza ricovero, con molte risate (film dei fratelli Marx), dieta e attività fisica. 

Un programma terapeutico multimodale di questo tipo dovrà essere individualizzato dopo un attenta valutazione dei sintomi clinici e della situazione globale del paziente, dovrà essere verificato, aggiornato e modificato nel tempo, e potrà comprendere oltre allutilizzo di farmaci, linformazione e leducazione del paziente, il ricondizionamento fisico e la riabilitazione, lapprendimento di tecniche di gestione dello stress e delle emozioni, la psicoterapia.

Perché questo sia possibile è necessaria una adeguata preparazione specifica del personale coinvolto, e il paziente dovrà essere messo in grado di partecipare attivamente al programma terapeutico, considerando anche la possibilità che lobiettivo perseguibile possa essere il recupero di una migliore qualità di vita anche in assenza di una completa remissione clinica.

 

La diagnosi

La diagnosi è spesso ritardata rispetto alla comparsa dei primi sintomi. I pazienti girano con pacchi di esami da un medico all'altro ottenendo spesso diagnosi diverse per la stessa sintomatologia, e conseguentemente diverse proposte terapeutiche, anche chirurgiche, senza che venga posto l'accento sul fatto che il dolore è cronico e sulle caratteristiche che gli sono proprie. Se sono presenti sintomi associati al dolore, caso molto comune nella fibromialgia, gli specialisti interpellati e le diagnosi possono essere molteplici, non viene formulata una visione d'insieme e tanto meno una presa un carico globale che tenga conto di tutti questi aspetti. La scarsa conoscenza da parte della classe medica del dolore cronico, unita al fatto che esso risente scarsamente dei normali ausili terapeutici, portano spesso ad un insuccesso terapeutico provocando frustrazione sia nel paziente che nel medico. Tutto ciò, unito alla discrepanza tra sintomatologia e quadro obiettivo, porta spesso il medico a classificare il paziente come malato immaginario, depresso, ansioso o psicosomatico, e in definitiva... un rompiscatole, o meglio, una rompiscatole dato che il dolore cronico è di genere, molto più frequente e intenso nelle donne.

Il paziente allora va incontro a emozioni negative come paura (di avere una grave malattia o di diventare invalido), rabbia, sfiducia e infine rassegnazione, peggiorando ulteriormente lo stato di stress di base. Infine spesso la diagnosi viene posta tramite materiale informativo cartaceo o su internet che spesso contiene dati inesatti e fuorvianti soprattutto sulla possibilità di stare meglio.

Per tutti questi motivi la diagnosi corretta spesso viene accolta infine come una liberazione, il paziente si sente compreso e può finalmente esprimere i vissuti negativi avuti fino a quel momento. E' molto importante in questa fase che il medico sia in grado di ascoltarlo in maniera empatica e di spiegare in maniera semplice e chiara cosa sono il dolore cronico, la fibromialgia e gli eventuali sintomi correlati, le loro basi fisiopatologiche e a grandi linee il piano di trattamento proposto. 

Non vanno date false illusioni ma anche non va tolta la speranza di poter star meglio, soprattutto bisogna dare fin dall'inizio il messaggio che il paziente non ha una malattia classica in cui c'è un agente patogeno, un batterio o un gene ad esempio, che gli provoca quel quadro clinico e che può guarire subendo passivamente un trattamento di qualche tipo, ma che quella sintomatologia nasce anche da un modo di essere al mondo che può essere modificato attivamente. Qui è importante introdurre a fianco della diagnosi clinica il concetto di diagnosi fenomenologica, e cioè del modo che ha il paziente di stare al mondo e di come questo incide sul suo malessere. 

Un esempio che mi piace fare per introdurre questo aspetto è mostrargli un pugno chiuso in maniera serrata e chiedergli come potrò stare tra due giorni se tengo così la mia mano. La risposta non potrà che essere male, a quel punto chiedo al paziente di chiudere gli occhi e di sentire lo stato della sua muscolatura, poi lo guido a rilassarla. In questo modo già alla prima visita il paziente prende consapevolezza dello stato di contrattura muscolare in cui si trova e del fatto che è in grado, o meno, di rilassarsi almeno in parte. Qualche volta già in questa prima esperienza il paziente scopre che può sentirsi meglio e il dolore può diminuire. A questo punto se mi sembra che egli è in grado di continuare a mantenere lattenzione su questo suo modo di stare, chiedo se ricorda quando è iniziata questa tensione, se è legata a qualcosa della sua vita, come lo fa sentire e come lo fa sentire non essere contratto. Spesso il paziente si rente conto che la tensione è collegata a situazioni particolari della sua vita, che peggiora quando succedono certe cose piuttosto che altre; a volte emergono vissuti importanti della sua storia, spesso vengono dette cose tenute segrete anche per anni, oppure si rende conto di qualcosa di sé che non aveva ancora visto fino al quel momento. In ogni caso questo semplice esercizio consente di mettere l'attenzione e la consapevolezza su di sé, cosa che normalmente non fa essendo in genere molto più attento al mondo esterno che a quello interno. Spesso a questo punto il paziente si commuove, e passato il primo istante di sorpresa può sentirsi a disagio; allora spiego che non deve preoccuparsi e che anzi quelle lacrime sono l'inizio della guarigione dato che se un fattore importante del suo disturbo consiste nel fatto che le emozioni inconsapevoli sono bloccate e agiscono sul corpo creando stress e tensione muscolare, il primo passo verso la guarigione è proprio iniziare a permettersi di lasciare andare quelle stesse emozioni. Naturalmente questo all'inizio sarà possibile attraverso l'alleanza terapeutica che si è creata tra noi con il mio sostegno e con quello delle fisioterapiste che avranno in carico il paziente, ma lo scopo è che poi sia possibile anche al di fuori del setting terapeutico in maniera autonoma.

 

Caso clinico

Visita fisiatrica, entra una giovane donna, assomiglia all'attrice con il fratello psicotico di Love Actually. Vedo dallanagrafica che ha 40 anni. Anamnesi. Lombalgia, da 6 mesi. Chiedo qualcosa della sua vita, disoccupata, da 6 mesi. Anamnesi, esame obiettivo, tocco alcuni punti triggers per la fibromialgia, sono intensamente dolorabili, si risiede. Dorme di notte? Come va la sua vita? Le viene da piangere? Vede, il dolore che le ho provocato premendo alcuni punti durante la visita non è legato al problema del rachide, ma è una forma fibromialgica. Che cos'è? Glielo spiego, le chiedo di parlarmi di lei. Mi racconta che è laureata ma 6 mesi fa ha perso il lavoro per una seconda volta, è dovuta tornare in paese a vivere con i genitori, che sono preoccupati per lei, lei si sente in colpa, quasi si vergogna, le amiche che non hanno studiato fanno le operaie, hanno figli, un marito, una loro vita e non si fanno tutte le domande che si fa lei, e sono autosufficienti e lei no, la visita gliel'ha pagata la madre. Piange, a lungo. La lascio piangere. Poi dice che è un vegetale, che non è vita, che non si può fare niente. Le dico che intanto ha capito che il problema vero non è la schiena , ed è già qualcosa, ci sono donne che arrivano a 80 anni piene di dolori e non hanno mai capito niente pensando che il problema è la schiena e non affrontano mai il resto, dico che per il dolore come sintomo ci sono dei farmaci (che prima rifiuta e poi accetta, le dò del Samyr, ademetionina) e delle cure fisiche, le consiglio piscina e rieducazione posturale, e poi ci rivediamo e ne riparliamo. Sorride adesso, sembra contenta, dice che è proprio così, che è stata fortunata ad avermi trovato.                                                                                                       

Alla visita di controllo dopo due mesi arriva sorridente, sta bene, i dolori sono passati , lei non ci poteva credere, come ho fatto a capire tutto di lei ? Ne ha riparlato con una sua amica e  ha capito che è proprio vero, i dolori dipendevano dalla sua situazione, ma perchè proprio adesso, aveva deciso di affrontare i llicenziamento con calma, senza farsene sopraffare. Le dico forse è proprio per questo che le sono venuti i dolori, perchè voleve negare il dolore che sentiva per tutto il resto.

Cosa è successo? Cosa ho fatto? Nulla. Ho solo ascoltato, ho avuto una relazione soggettiva ed empatica, sono dunque stata attenta, e con delle domande le ho fatto vedre qualcosa di lei che non riusciva a vedere perché troppo doloroso. In questo modo solo per questo lei ha potuto spostare l'attenzione dal suo disturbo oggettivo a  se stessa come persona. (tempo: 30 minuti, sforato 15 minuti che probabilmente avrei sforato comunque se mi fossi incartata a guardare tutti i dischetti che aveva e ad ascoltare altri aspetti con cui lei girava intorno al problema, e siccome in realtà lei sotto sotto non sarebbe stata contenta della visita si sarebbe potuto creare anche un conflitto tra noi che mi avrebbe fatto perdere ancora più tempo) .

 

Educazione  e Self management 

Date le premesse non stupisce che tutta la letteratura scientifica individui leducazione e l'apprendimento del self management come dei requisiti fondamentali del trattamento integrato. Questo processo avviene per tappe, inizia fin dalla prima visita, continua durante tutto il trattamento, e per essere efficace richiede che il paziente ne abbia capito l'importanza e vi aderisca con fiducia. Per questo vanno ben chiariti i meccanismi che sottendono il dolore cronico, cosa intendiamo per sensibilizzazione al dolore, gli aspetti della personalità che possono scatenare o peggiorare il corteo dei sintomi, l'interazione tra sfera emotiva e dolore, il ruolo degli eventi stressanti. Al paziente deve essere insegnato come gestire al meglio la strategia terapeutica. Bisogna spiegare limiti e scopi della terapia farmacologica che deve essere personalizzata e possibilmente gestita al massimo dal paziente stesso (come prendere i farmaci durante la giornata, come incrementare o ridurre il dosaggio e per quanto tempo). Viene spiegata limportanza del riallenamento al movimento e allo sforzo e della corretta gestione delle emozioni.

Il paziente deve apprendere strumenti valutativi che gli consentano di valutare nel tempo modificazione del quadro clinico anche tramite una semplice scale analogico-visiva. Questo anche per combattere la tendenza del paziente a rimanere fossilizzato nel sintomo senza vedere i miglioramenti che fa. 

Aspetti particolari di cui tenere conto:

- Il sonno è spesso disturbato e non ristoratore. Va valutata la presenza di apnea notturna e della sindrome delle gambe senza riposo che vanno trattati adeguatamente

Vanno indagate le abitudini di vita che possono alterare la qualità del sonno e modificate adeguatamente (materasso, cuscino poggia testa, ambiente rumoroso o con fonti luminose, troppo caldo troppo freddo, fumo caffe cioccolato alcool, turni lavorativi, pasti abbondanti prima di coricarsi, attività fisica quotidiana)

- La dieta : non esistono evidenze sul ruolo della dieta, ma generalmente si conviene sul fatto che una dieta bilanciata e un peso normale possono essere utili . Alla sera meglio cena ricco di verdure e carboidrati. Attenzione ad allergie alementari spesso presenti, anche intolleranza al glutine in assenza di vera celiachia. Alcuni studi indicano utile eliminazione del glutammato di sodio e dell'aspartame, somministrazione di calcio, vitD e magnesio. 

- Il fumo può aggravare i sintomi oltre a disturbare il sonno.

- Spesso intolleranza al freddo, utile bagno caldo di mezz'ora. 

- Utile riorganizzazione dell'ambiente domestico e lavorativo, trovare/prendere tempo per sè

 

Terapia farmacologica

Spesso i pazienti non gradiscono inizialmente la proposta farmacologica , un po' perché i farmaci presi fino a quel momento non sono stati efficaci e spesso hanno dato luogo a effetti collaterali anche importanti, un po' perchè si sentono ributtare nel ruolo di malati immaginari dato che spesso si tratta di psicofarmaci e inizialmente i pazienti credono che il loro problema sia a livello periferico e non del sistema nervoso. Perchè accettino e aderiscano alla terapia proposta dunque il paziente deve aver ben compreso i meccanismi che sottendono il dolore cronico e il meccanismo d'azione del farmaco proposto, oltre ad essersi già creata una buona alleanza terapeutica con il medico. E' necessario che il paziente conosca molto bene i farmaci che assume anche per poterli dosare in maniera efficace. Deve sapere che non esiste un farmaco che risolve il problema a domanda ma che i farmaci possono aiutare a controllare i sintomi se assunti nel tempo con costanza anche a bassi dosi e anche se all'inizio sembrano inefficaci.

 

Terapie fisiche

Di vario genere, sono talmente tante che non basta un manuale per elencarle tutte. Nonostante vengano utilizzate in maniera diffusa e indiscriminata, in realtà vale per loro un discorso simile a quello fatto per i farmaci perché da sole non possono agire sullessenza del dolore cronico, perciò possono essere utili a scopo sintomatico sopratutto quando vi è una recrudescenza localizzata legata anche ad un fatto infiammatorio o traumatico contingente che viene potenziato dalla bassa soglia al dolore esistente in questi pazienti. 

 

Effetto placebo

A proposito di farmaci e di terapie fisiche è interessante ricordare che leffetto dei farmaci che utilizziamo per la fibromialgia, a fronte di possibili effetti collaterali anche importanti, è solo di poco superiore a quello delleffetto placebo (10% al 40% di effetto placebo a seconda degli studi e delle patologie considerate, 50% di efficacia del pregabalin ad esempio). Questo vale anche per le terapie fisiche: negli atti del convegno SIMFER del 1983 a Verona  la maggior parte degli Autori conslusero che i risultati erano di solito superiori se allinsaputa del malato le apparecchiature erano spente. Ciò non significa che i farmaci o le terapie fisiche non debbano essere utilizzati, ma che vanno prescritti con le dovute cautele e che comunque che bisogna tenere presente la potenza delleffetto placebo, che non deve servire a sminuire lefficacia delle terapia proposte ma anzi va enfatizzato tramite la cura della relazione con il paziente. 

 

Riabilitazione 

Da ri/abilitare, rendere di nuovo abile, ma per assonanza anche ri/abitare un corpo che viene sentito come estraneo, abitato solo da un dolore ostile e apparentemente privo di senso, la riabilitazione parte da tre presupposti fondamentali: 

- lorigine del dolore cronico non è alla periferia del corpo ma nella rete neurale in cui è rappresentato il corpo,

- la rappresentazione del corpo e del dolore e quindi il quadro clinico sono profondamente influenzati dagli atteggiamenti del paziente, dalle sue tensioni e dai suoi sentimenti, 

- ciò che viene ignorato o represso non può essere distrutto ma resta scritto nel corpo attraverso modificazioni sia del sistema nervoso e  sia dellassetto corporeo.

La riabilitazione può avvalersi di numerose tecniche ma gli obiettivi del trattamento sono comuni : rendere consapevole il paziente delle proprie tensioni e del rapporto tra queste e i propri atteggiamenti, pensieri, emozioni, aiutarlo a modificare le proprie reazioni corporee insieme al terapista che lo guida e a cui si affida, imparare a rilassarsi, ritrovare quei movimenti che erano rimasti bloccati dalla contrazione muscolare; in sintesi si tratta di far capire al paziente che è possibile imparare una nuova modalità di stare al mondo e portare questa nuova modalità nel mondo al di fuori della seduta di terapeutica. Naturalmente gli esercizi proposti non sono e non vogliono essere un sostituto della psicoterapia, non potranno mai risolvere conflitti emotivi profondi che richiedono un intervento terapeutico adeguato, mentre succede che dopo la riabilitazione i pazienti giungano talora alla conclusione di voler intraprendere un percorso specifico che consenta loro di elaborare a fondo i problemi affiorati alla coscienza nel corso degli esercizi proposti.  

 

Consapevolezza e rilassamento

I pazienti spesso sono intenzionati a sbarazzarsi dell'esperienza sgradevole che sentono nel corpo, infatti fare esperienza dei propri corpi può essere associato così fortemente al dolore, alla malattia e alla violazione da indurli a trasformare i loro corpi in qualcosa da evitare. I fenomeni corporei vengono allora solitamente considerati solo come sintomi da diagnosticare e anche noi operatori tendiamo ad avallare questa richiesta che ci risulta molto più comoda che non quella di dare un senso esistenziale ai sintomi del paziente. Infatti spesso noi stessi siamo a disagio con la nostra esperienza corporea tanto quanto il paziente che curiamo, stiamo seduti o in posture ferme prolungate o scorrette per ore, a mala pena respiramo, prestiamo attenzione al solo livello razionale/tecnico e rispondiamo tramite esso. Anche il nostro linguaggio incoraggia la distinzione tra corpo e Io , non c'è una parola che ci permetta di dire Io-corpo: il nostro linguaggio rinforza l'idea che il nostro corpo sia un oggetto, parliamo di qualcosa che avviene a me piuttosto che io che sto avvenendo. Possiamo dire il mio corpo come la mia macchina , implicando che il corpo ci appartiene e ma certamente che non è Sé. La maggior parte di noi non identifica o non sperimenta il proprio corpo come parte del Sé, spesso ci accorgiamo che stiamo vivendo nel nostro corpo oppure ci sentiamo completamente disconnessi dalla nostra esistenza fisica: identifichiamo l'Io con il pensiero e la verbalizzazione, il corpo, lEsso con sensazioni fisiche ed espressioni non verbali. L'esperienza corporea è qualcosa di alienato dal Sé e quindi irrazionale, la lingua del corpo viene dimenticata e alla fine per noi non ha più nessun senso

Pertanto i pazienti spesso chiedono semplicemente che il dolore e il disagio dovuto ai muscoli tesi sia eliminato, e il lavoro corporeo che noi proponiamo può sembrare paradossale dato che mette in contatto il paziente il proprio corpo e in particolare con parti del corpo doloranti alla cui base abbiamo visto esserci zone che possono essere rimaste anestetizzate anche per anni. Invece è proprio qui che il lavoro del terapista diventa veramente terapeutico perchè, tramite il sostegno che trasmette al paziente con la presenza e l'accettazione non giudicante di tutto il suo Sé, comprese le parti doloranti con tutti i loro significati, gli permette infine di sentire quel corpo che fino a quel momento aveva rinnegato e sfuggito, quelle tensioni che fanno parte del suo essere al mondo e che rappresentano il prezzo che ha pagato per non sentire il dolore emotivo che le sottende.

Con la presa di coscienza passiamo dunque da un corpo visto, usato e posseduto (vedo la mia mano, uso la mia mano, ho una mano) ad un corpo sentito e abitato (io sento la mia mano, ossia la abito, e quindi sono la mia mano).  

In questo modo poniamo le basi per rilassare infine quelle tensioni, lasciarle andare e lasciare emergere ciò che sta sotto in maniera inespressa, permettendo infine un nuovo contatto con sé e il mondo intorno e un movimento nuovo. Qualcuno dirà ma noi siamo fisioterapisti, mica psicoterapeuti (o infermieri, medici ...)!. Certamente ma è proprio solo chi ha contatto con il paziente in quanto essere incarnato che può fargli sentire senza parole ma nell'esperienza fisica la sua tensione e il fatto che può modificarla rilassandola e lasciandola andare. 

Per ottenere la consapevolezza del proprio corpo, il rilassamento e un nuovo movimento senza dolore può essere utilizzato tutto il repertorio delle tecniche fisioterapiche , sia a secco che in acqua. Qui mi limito a sottolineare alcuni aspetti specifici della riabilitazione del dolore cronico.  

 

Terapia manuale

Si, proprio la vecchia tanto vituperata massoterapia, addirittura eliminata dai L.E.A perchè priva di efficacia terapeutica! Tradizionalmente viene considerata come una applicazione di energia fisica meccanica sui tessuti che può rilassare un muscolo o accomodare uno squilibrio scheletrico. In realtà se partiamo dal presupposto che l'atto del toccare è principalmente un atto umano esso va ben al di là dell'aspetto meramente fisico e diventa una interazione tra persone, così quando tocchiamo una persona non tocchiamo un corpo ma il Sé reale di questa persona con il nostro Sé. In tal modo il contatto fisico cessa di essere un evento meccanico per divenire un processo di interazione e di comunicazione. 

Non sempre necessaria, e talora non desiderabile quando il paziente non sopporta il contatto fisico con il terapeuta o quando questo porta ad un rapporto di passività e di dipendenza, spesso è utile e talora insostituibile soprattutto all'inizio del trattamento perché permette anche al paziente con più difficoltà a percepire il suo corpo come se stesso. Ciò è possibile innanzitutto perché comunica un sostegno non verbale immediato e una comunicazione corporea da parte del terapista che richiederebbe altrimenti lunghe spiegazini verbali, agevola la fiducia del paziente e l'alleanza terapeutica, può far sentire direttamente la presenza di tensioni corporee o di zone insensibili e inanimate, successivamente può posizionare la postura, illustrare nuove possibilità e facilitare il movimento. 

Differenti modi di toccare possono essere inoltre utilizzati con fini diversi. Ad esempio un semplice tocco comunica presenza : io sono qui, un tocco molto leggero aiuta a ricordare e comunica: concentra qui la tua attenzione, appoggiare le mani serve a mettersi in contatto, percepire e influenzare il campo di energia, una pressione dura e profonda finalizzata allo stiramento manuale rilassa muscoli tesi e così via. 

Appare particolarmente importante luso del tocco per aumentare la concentrazione dle paziente sullesperienza del corpo e e di sorreggere abbastanza a lungo quella concentrazione perché la sensazione diventi chiara e ben differenziata. Per ottenere questo il terapeuta può chiedere al paziente : cosa sta avvendendo nel tuo corpo proprio ora? , cosa senti in questo momento?,  oppure : fai attenzione a come stai seduto, ecc.

Non esiste un modo giusto di toccare: prestando attenzione al paziente e alla sua reazione ci si rende conto di cosa ha bisogno in quel momento. In ogni caso non bisogna insistere se si vede che il paziente non sopporta quel tipo di tocco, è la reazione della persona che determina se certi modi di toccare sono appropriati, non le convinzioni del terapista. 

 

Tecniche di rilassamento

Possono essere di vario tipo, globali come ad esempio lesercizo del senti come ti senti che abbiamo ripreso e modificato dalla Scuola di Counselling e di Psicoterapia Gestalt di Trieste, o locali con manovre mirate. In ogni caso il rilassamento va di pari passo con la presa di consapevolezza guidata della respirazione e del proprio corpo. 

La respirazione è lelemento base di tutte le tecniche rieducative che utilizziamo, ma anche delle tecniche meditative orientali e delle arti marziali per il suo rapporto con lenergia vitale e per il controllo della coscienza che determina. Sintonizzandosi con la propria respirazione si contatta il significato che ha per noi lesistenza in ogni momento, la respirazione è una sorta di fume sotteraneo di consapevolezza. La sua importanza affonda le radici nel significato stesso della parola respiro, in antico ebraico ruach o soffio vitale, che descrive la vita che da Dio soffia nel corpo e poi lo lascia al momento della morte: un corpo è vivo da quando e finché respira. 

Si richiede semplicemente che il paziente inspiri ed espiri maniera continua e regolare in maniera spontanea e si aiuta il paziente con tocchi manuali e/o con frasi adatte a porvi attenzione. Quando il paziente respira in maniera consapevole si possono poi proporre degli esercizi in cui il respiro riempie ed illumina lo schema corporeo implicito che quella persona vive (immagina lossigeno che arriva ai tui piedi, alle tue gambe, alle singole parti del corpo fino ai capelli), e così attraverso queste immagini il paziente può sentire quali sono le parti del corpo rigide e assenti nello schema corporeo che non sono attraversate (abitate) dal respiro.   

 

Rieducazione posturale 

Ognuno di noi ha una struttura corporea biologica di base notevolmente simile soggetta alle leggi della meccanica e della fisica; tale struttura di base nel corso della vita va incontro a notevoli adattamenti che portano a numerose varianti individuali. Così se ogni tensione muscolare contiene emozioni inespresse, il ripetersi e lo stratificarsi di blocchi emozionali e muscolari configura il corpo in una certa maniera, o come diceva Reich secondo una certa corazza caratteriale: c’è luomo-tartaruga che incassa le clavicole come una tartaruga che incassa la testa nel guscio, luomo-atlante che sta in piedi come se avesse il peso del mondo addosso, luomo-sergente che  controlla il mondo come se fosse ad una parata militare. Queste posture non corrispondono ad una scelta conscia e spesso gli individui non se ne accorgono nemmeno: è esperienza di ogni terapista quanto difficile sia far sentire e modificare al paziente tale assetto quanto è scorretto e causa di tensione e dolore cronico, e quanto poi sia difficile mantenere le modificazioni al di fuori dalla seduta terapeutica.

Per noi è molto importante che il paziente si accorga del suo assetto posturale e di come questo sia collegato alle sue tensioni muscolari, alle sue zone insensibili e a quelle doloranti, e ai movimenti che gli sono preclusi o difficili, e a quelli che invece utilizza più facilmente in uno schema preordinato e stereotipo.  


Visualizzazioni guidate 

Questa tecnica cognitiva permette alla persona di esercitare un controllo attivo sulla propria attenzione (Fawzy e Fawazy, 1994) e possiede numerose ripercussioni benefiche sul trattamento: aiuta ad evocare il rilassamento, aiuta a risolvere un problema e a raggiungere un obiettivo che ci si prefigge. Sperimentalmente si è visto che lattività del cervello nel momento in cui si immagina qualcosa è del tutto simile a quella di quando ciò che percepisce è reale, quindi utilizzando un certo tipo di immagini mentali, che parlano direttamente al cervello più profondo con il linguaggio che gli è proprio, possiamo ridurre lansia e lo stress, eliminare sentimenti negativi e rafforzare quelli positivi. Lo scopo di questa tecnica è di modificare latteggiamento mentale della persona durante la visualizzazione e trasferire questo nuovo schema durante la veglia.

Si è visto che anche è possibile ottenere  contenimento del dolore con visualizzazioni specifiche. Per esempio: 1) fase di induzione e rilassamento: chiuda gli occhi, si rilassi, si rechi in un posto sicuro che conosce solo lei, 2) fase di suggestione: si concentri sulla zona dove ha dolore, entri bene in contatto con questa zona. Ne identifichi la forma,  il peso, la consistenza, la struttura, la temperatura, e vi si accosti mentalmente. Che sapore ha? Che colore? Che suono fa? Che odore? ora è pronto a lasciarlo andare? Se si : ora lo vede muoversi , si appresta ad uscire, osservi da dove e e come uscirà. Esce dal suo corpo, esce, tra poco sarà completamente uscito. Ora conterò da 1 a 3 e sarà completamente fuori dal suo corpo. Potra vederlo allesterno di lei. 1 2 3 è uscito da lei e lo vede distintamente. Ora concentri lattenzione su di lui , lo vede allontanarsi, si allontana sempre di più . Ora è lontanissimo, quasi scomparso. Totalmente scomparso. Si porti ora nel suo posto sicuro. Il tempo è bello ed è un momento di benessere. Prenda coscienza di tutte le sensazioni piacevoli connesse a questo momento. Tra qualche istante aprirà gli occhi, la sua mente sarà riposata, pronta a far fronte a tutti i compiti che le restano da svolgere oggi. Apra gli occhi. (F.J.Paul-Cavalier, Manuale di visualizzazione, 1993, Xenia Ed).

 

Mobilizzazione

E' importante ricordare a questo punto che ogni muscolo contratto sta bloccando qualche movimento per cui man mano che il paziente prende consapevolezza delle sue tensioni, del suo modo di respirare, della sua postura, il terapista procede nel proporgli la possibilità di nuovi movimenti prima bloccati dal dolore e dalla tensione. In questo modo mettiamo lattenzione non solo e non tanto sul blocco in sé ma su cosa si è bloccato, sullintenzionalità di ciò che il corpo avrebbe voluto compiere ma è rimasto bloccato e che continua a rimanere bloccato. Cosa volevi fare? Cosa non scorre più, cosa è rimasto bloccato? Questo movimento resta dentro al nostro corpo, qui e ora, e qui e ora possiamo ritrovarlo e dargli nuovamente la possbilità di esprimersi. 

Per far questo questo ciò deve essere già consolidata una buona relazione, il paziente si deve fidare soprattutto rispetto al fatto che il movimento proposto non sarà doloroso. Per questo si utilizzano soprattutto allinizio micromovimenti guidati manualmente dal terapista che incoraggia il paziente verbalmente ad esempio dicendo: senti questa tensione, lasciala andare, oppure prima di lasciarla andare chiede di esagerarla per poi mollarla. 

Unaltra modalità è lutilizzo di visualizzazioni guidate. Noi utilizziamo sia visualizzazione globali (ad esempio la visualizzazione della città o della montagna), sia visualizzazioni mirate al singolo movimento. In questo caso verosimilmente intervengono altri fattori. Infatti sappiamo dalle neuroscienze che i neuroni motori si attivano in maniera sub-liminare quando si attivano i corrispondenti neuroni sensitivi, che a loro volta si attivano sia durante il movimento che durante limmaginazione dello stesso. Così, se il nostro obiettivo è ricercare un movimento limitato dalla presenza del dolore e dalla paura di evocarlo, un modo molto efficace di aiutare il paziente a superare limpasse è fargli immaginare quello stesso movimento prima di farlo.

 

Il riallenamento allo sforzo 

I pazienti hanno paura del dolore e mettono in atto un evitamento che li porta a muoversi sempre meno il ché a sua volta peggiora il dolore. Un cauto e progressivo riallenamento tramite un lavoro globale diventa quindi spesso indispensabile alla fine del trattamento per far riprendere al paziente una buona qualità di vita.

 

Terapia di gruppo

E un trattamento integrato di équipe che si avvale della presenza del medico, del fisioterapista e dello psicologo. Si compone di una parte informativo-educativa, di una parte esperienzale in cui si propongono una condivisione dei vissuti dei singoli componenti  e degli esercizi collettivi di presa di coscienza corporea, di rilassamento e mobilizzazione. 

 

Psicoterapia 

Lavorare con pazienti affetti da dolore cronico richiede un corretto approccio alle tematiche psicoemotive e spesso a fianco o a coronamento delle tecniche descritte risulta opportuno anche un percorso di tipo psicoterapeutico. A questo proposito ricordo che anche numerose evidenze scientifiche dimostrano che la psicoterapia è efficace. 

“Date parole al dolore” fa dire Shakespeare a Macbeth, ed è proprio questo che avviene con la psicoterapia: con il sostegno del terapeuta il paziente può sentire finalmente i suoi bisogni inespressi, le emozioni troppo dolorose vengono alla luce, possono essere espresse in maniera verbale e possono essere rielaborate, infine il paziente può decidere di modificare atteggiamenti e modalità disfunzionali di stare al mondo. 

Come il lavoro corporeo nella riabilitazione permette al paziente di riprendere consapevolezza del suo corpo che ri/membra il dolore emotivo nelle tensioni muscolari, per allentarle e permettere nuovamente un movimento vitale e piacevole, così la psicoterapia permette al paziente di ri/cordare e di ra/mmentare ciò è rimasto scritto nel corpo e di modificare i suoi assetti comportamentali andando a riscriverli in senso più funzionale. 

Per fare questo, tra le varie psicoterapie possibili personalmente seguo quella della Gestalt secondo gli insegnamenti dellIstituto Gestalt Trieste. 

Il motivo principale di questa scelta è stato di utilizzare una psicoterapia ad orientamento olistico che guardi agli aspetti psicologici e a quelli somatici come parti di una espressione unitaria dellorganismo, superando lantica dicotomia tra corpo, costituito da organi, cellule e così via, e  mente, con linconscio, il conscio eccetera. Infatti sia la medicina che la psicoterapia tradizionali sono stati estrapolate dalla teoria di base della scienza del diciannovesimo secolo, che considerava luniverso come un cumulo di parti e particelle correlate ma essenzialmente separate, ognuna delle quali poteva essere studiata e compresa separatamente (Bohm, 1980), e ancora ne risentono nonostante il successivo sviluppo della neurobiologia e delle neuroscienze.  Nella maggior parte dei casi il sé o l Io sono identificati con la mente, che è contenuta nel corpo, e essi vengono rappresentati come sfere separate e non integrate.  Anche la visione psicosomatica risente di questa impostazione e ritiene il sintomo fisico come il risultato di un conflitto intrapsichico. La Psicoterapia della Gestalt invece considera la persona come un tutto che include sia gli aspetti somatici che quelli psicologici. Ogni problema psicologico (un conflitto, un trauma, ecc) è parte di una gestalt più ampia che include lespressione fisica di quel problema. Qui non si tratta dunque di due parti e o di una causa e di un effetto, bensì di un tutto unico che comprende gli aspetti emotivi e quelli psicologici e quelli fisici.



 
 
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