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Che cos'è il dolore?

 

Tutti crediamo di sapere che cos'è il dolore finche non ci chiedono di definirlo, ma il significato del dolore si è modificato profondamente nel corso della storia dell'uomo e oggi darne una definizione del dolore è alquanto complesso.

Sito_dolore1Il significato evolutivo del dolore si rispecchia bene nella    definizione che ne diede Cartesio: "il dolore è un meccanismo di allarme che avverte l'anima di un pericolo imminente". La sua funzione è evidente se pensiamo alla morte prematura cui vanno incontro i bambini con difetto congenito di trasmissione dello stimolo doloroso o i pazienti affetti da lebbra, a causa delle continue ferite e mutilazioni cui vanno incontro non potendo adottare dei validi rimedi antalgici, in quanto insensibili al dolore.

Gli addetti ai lavori (International Association for the Study of  Pain [IASP]) definiscono il dolore come una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata ad un danno tissutale attuale o potenziale. Il dolore quindi è molto più che una semplice sensazione, in quanto non è in relazione soltanto con la rilevazione di un danno tessutale, ma anche con l'impatto emotivo che questa comporta e con la minaccia o il timore di provare dolore. 

Al di là del comune substrato anatomo-fisiologico che lo sottende, altrettanto importanti sono dunque i suoi aspetti psicoemotivi e sociali che ne fanno unesperienza unica e difficilmente inquadrabile nei canoni tradizionali della medicina, anche perché il dolore non è oggettivabile ma può essere definito solo da reazioni di evitamento negli animali o, negli uomini, da resoconti verbali. Inoltre può essere modificato da molteplici fattori: oppiacei, ipnosi, somministrazione di pillole di zucchero farmacologicamente inerti, emozioni e altre forme di stimolazione come l'agopuntura. 

Tutti questi aspetti sono probabilmente alla base della difficoltà che spesso esiste non solo nella definizione ma anche nella corretta presa in carico del paziente con dolore, soprattutto quando questo ha le caratteristiche del dolore cronico. 


Il dolore nella storia

Il dolore è un'esperienza connaturata nella specie umana, da sempre l'uomo sa che la vita comporta esperienze piacevoli e ma anche sofferenza. Tuttavia nel tempo il significato attribuito al dolore e le modalità dell'uomo di rapportarvisi si sono modificate profondamente e hanno risentito di molti fattori culturali e sociali.

Sito_dolore3In un graffito rupestre datato almeno 14.000 anni un uomo, esile e indifeso, sembra non poter fronteggiare la forza della natura, rappresentata da un enorme bovino. Tale opera preistorica può essere  considerata il primo vero grido di dolore dell'umanità.Negli uomini primitivi il dolore doveva essere associato essenzialmente alla sopravvivenza in un ambiente ostile, e i metodi di controllo e cura erano legati a ciò che l'ambiente offriva: erbe e piante le cui proprietà terapeutiche erano apprese sostanzialmente per prova ed errore.  In questo contesto emerge la figura dello sciamano che aveva il compito di porsi come intermediario tra l'ammalato e le forze che luomo individuava come sovrannaturali. Successivamente il concetto di dolore fu associato a quello di malattia e nel  passaggio tra vita nomade e sedentaria il dolore non fu più associato a pratiche quotidiane come la caccia, ma a fenomeni di cui non poteva darsi ragione  e per i quali supponeva l'intervento divino: le malattie. 

Tale concezione perdurò fino all'epoca di Ippocrate con scarse eccezioni. I greci furono i primi in Europa ad assumere una ottica laica e oggettiva anche se non mancarono momenti di regressione.

Sito_dolore4Con Ippocrate nacque la prima teoria del dolore che, anche se ben lungi dall'essere corretta, vedeva l'algesia come l'effetto di una discrasia ovvero di una disarmonia tra i 4 umori dell'organismo. Inoltre secondo Ippocrate il cervello presiedeva alla trasmissione dei messaggi sensoriali, e quindi anche del dolore, provenienti dalla periferia corporea alla coscienza. Su questa linea di pensiero si collocò la teoria di Platone in cui viene fatta una prima distinzione tra dolore fisico e dolore psichico: il dolore era dato sia da stimoli esterni che dall'esperienza dell'anima. Con Aristotele assistiamo invece ad una regressione delle teorie sul dolore che sarebbe stata una forma di emozione e avrebbe avuto la sua sede nel cuore, essendo originato da una disarmonia tra anima e corpo. In seguito le conoscenze dei greci vennero riprese da Galeno che eliminò il dualismo malattia-dolore attribuendo al dolore un suo status autonomo: il dolore quindi non era considerato più il sintomo di una malattia ma era di per se stesso una malattia.

Sito_dolore5Con le invasioni barbariche e la caduta dell'impero romano gran parte del sapere cadde nell'oblio. Fu merito degli arabi se parte delle procedure in voga nell'antica Roma per il controllo del dolore non andarono perdute del tutto. In particolare Avicenna diede un prezioso contributo in questo senso. Da questo momento al XIX secolo la storia del dolore in  medicina si focalizzò prevalentemente sull'analgesia chirurgica, alternando periodi di fecondo accrescimento delle conoscenze a periodi di regressione in cui il sapere precedente era ignorato, assumendo per certi versi un carattere di ambivalenza. Nel medio evo il problema del dolore venne a mala pena sfiorato, del resto nella mentalità dell'epoca il dolore fisico era il mezzo per espiare le proprie colpe e in quanto tale non solo non lo si eliminava ma era anche pratica diffusa procurarselo.

Nel rinascimento la fioritura d'interesse per l'uomo agevolò    alcune importanti scoperte sulla fisiologia del dolore e sui metodi di sollievo dallo stesso, mentre nel seicento l'attenzione si focalizzò sulla definizione delle cause e delle leggi ne stabilivano l insorgere secondo le regole del metodo scientifico galileiano.

Sito_dolore6Maggior contributo fu dato da Descartes che formulò la prima teoria organica della trasmissione nervosa del dolore : egli ipotizzò che la sede delle percezioni del dolore fosse il cervello il quale riceveva le sensazioni provenienti dalla periferia corporea attraverso  una serie di tubi. Nella concezione cartesiana il dolore è considerato come una campana che suona lallarme dalla propria torre ogniqualvolta si verifichi un danno tissutale; così toccando un oggetto rovente limmediata percezione del dolore provocherà il rilasio dello stesso evitando lustione delle dita (danno tissutale). Questa visione finalistica del dolore non spiega i cosiddetti falsi allarmi ovvero perché, in alcune situazioni, la campana  dolore suoni in assenza di danno tissutale. 

In effetti il dolore, che è sempre soggettivo, rappresenta unesperienza cognitiva ed emozionale capace di determinare reazioni emotive e comportamentali. Tale interesse continuò durante tutto il '700, e l'illuminismo favorì un approccio basato sull'indagine diretta e analitica. 

Nell'ottocento lo studio dell'algesia continuò ad appassionare medici e farmacisti dell'epoca, soprattutto in due direzioni: formulazioni di teorie esaurienti e creazione di nuove tecniche per il suo controllo.

Sito_dolore7Infine nel novecento si continuò a studiare da un punto di vista neurofisiologico ma si cominciò a inquadrarlo anche da un punto di vista psicologico, si comprese cioè che il dolore rappresentava un'esperienza sensoriale complessa, soggettiva, che dipendeva dall'insieme di più fattori cognitivi, emozionali, ambientali, culturali e sociali. 

Come tale da quel momento in poi è stato oggetto di studio non solo della medicina e della neurofisiologia ma anche della nuova branca di sapere che si affacciava prepotentemento a cavallo dell'800 e del '900, la psicologia, e oggi non si può prescindere da un approccio che non comprenda tutti gli aspetti del dolore nella sua complessità. Poiché luomo non è solo una serie di fibre nervose, non è una macchina e il dolore non è un meccanismo: esso quindi non fu più messo  in relazione solo con la nocicezione, e cioè con la rilevazione di un danno tessutale ma anche con altri aspetti, in particolare con le componenti affettiva e cognitiva, che ne diminuiscono o ne accentuano l'intensità e contribuiscono a modularlo.

Sito_dolore8Per esempio H. Beecher (1904- 1976) medico militare americano, notò che durante la II  seconda guerra mondiale l'atteggiamento nei confronti del dolore dei militari feriti in battaglia era molto diverso da quello dei connazionali feriti in altro modo: i primi  infatti arrivati in ospedale riferivano di provare dolore in misura molto inferiore a quella riferita dai civili che presentavano lesioni simili) (Beecher 1959). Questa osservazione rinforzò lipotesi che il dolore non nascesse solo dalla nocicezione ma che fosse influenzata da altre componenti, ad esempio cognitive: riportare una ferita in battaglia consentiva al soldato di uscire dalla trincea e salvarsi la vita, mentre per una persona in tempo di pace la stessa ferita non aveva altrettante valenze positive.

Sito_dolore10Successivamente R. Melzack e P. Wall elaborarono la famosa "teoria del cancello" alla luce delle nuove evidenze neurofisiologiche di quegli anni. Secondo questa teoria nel midollo spinale a livello delle  corna posteriori esiste unarea chiamata sostanza di Rolando dove gli stimoli  provenienti dalla periferia verrebbero filtrati dalle cellule locali in modo da inibire gli stimoli in grado di attivare i nocicettori ma non in grado di provocare un danno all'organismo. Pur essendo in parte superata, la teoria del cancello o "gate control" è stata senza dubbio uno dei più significativi passi in avanti nella comprensione dei meccanismi molecolari alla base del dolore e ha confermato come esso si connoti come un fenomeno complesso e multidimensionale che dipende dall'amalgama di numerosi fattori. 

Le evidenze scientifiche attuali confermano in effetti che la classica separazione tra le dimensioni fisica e psicologica è artificiale ed errata:  non esiste di fatto un qualcosa che sia puramente una malattia fisica ed ovviamente gli eventi  psico-emotivi non avvengono in un "vuoto" biologico; queste dimensioni come vedremo sono al contrario strettamente connesse e si influenzano a vicenda a tal punto che vanno considerate come le due facce di una stessa medaglia.  



 
 
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